Pojištění měst a obcí Dotazník pro pojištění majetku a odpovědnosti obcí 1. Základní informace Název obce / města: IČ: Adresa: Počet obyvatel: Počet zastupitelů: 2. Seznam pojištěných osob (např. příspěvkové organizace, ...) Přidat osobu 3. Seznam míst pojištění Přidat místo Celková pojistná částka pojišťovaných nemovitostí: Kč 3. Rozsah pojištění odpovědnosti za újmu Obecná odpovědnost (včetně vlastnictví, držby nebo jiného oprávněného užívání nemovitosti, následných finančních škod, náhrady nákladů vynaložených zdravotní pojišťovnou a věcí zaměstnanců): limit plnění: Kč spoluúčast: Kč Odpovědnost za újmu způsobenou vadou výrobku nebo předanou vadně provedenou prací do plného limitu Zničené životní prostředí sublimit plnění Kč Škody z vlastnictví pozemních komunikací sublimit plnění Kč Odpovědnost za škodu způsobenou rozšířením nebo přenosem nakažlivé choroby lidí - salmonely sublimit plnění Kč Výkon veřejné moci sublimit plnění Kč Výkon funkce zastupitelů sublimit plnění Kč Činnost školských, kulturních a dalších jiných organizací sublimit plnění Kč Věci převzaté a užívané sublimit plnění Kč 6. Předpokládaná doba pojištění Počátek pojištění od: Konec pojištění: 7. Škodní průběh za posledních 3 roky Rok: Výše škody: Kč Příčina škody: Přidat škodu 8. Zvláštní požadavky k pojistné ochraně Prohlašuji, že v dotazníku uvedené skutečnosti se poskytují výlučně pro potřebu pojišťovny spojenou s hodnocením pojistných rizik, zpracováním nabídky pojištění a příp. i pojistné smlouvy. Prohlašuji, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé. Jméno a příjmení: E-mail: Telefon: Odeslat dotazník
